De manière à pouvoir traiter votre demande correctement et dans les plus brefs délais, veuillez inscrire les informations suivantes:

– Nom, prénom et date de naissance (jj-mm-année);

– Liste des médicaments à renouveler;

– Destinataire et coordonnées à qui adresser la demande.

Nous analysons et traitons votre demande dans les plus brefs. Nous attirons votre attention que nous nous réservons le droit de refuser votre demande. Le cas échéant, nous vous tiendrons informé-e.

De nombreuses assurances maladie exigent un bon de délégation. Celui-ci peut être demandé par l’intermédiaire du formulaire ci-contre uniquement si l’indication a été discutée et validée par votre médecin traitant.

Pour cette demande, veuillez inscrire les informations suivantes:

– Nom, prénom et date de naissance (jj-mm-année);

– Bon de délégation demandé.

Nous analysons et traitons votre demande dans les plus brefs. Nous attirons votre attention que nous nous réservons le droit de refuser votre demande. Le cas échéant, nous vous tiendrons informé-e.